Зачем сочетать HCG с ТРТ? Фертильность и функция яичек

Мужчины часто спрашивают о hCG с ТРТ потому что заместительная терапия тестостероном, будучи эффективной при симптомах низкого уровня тестостерона, может подавлять собственные сигналы организма, отвечающие за выработку сперматозоидов. Добавление хорионического гонадотропина человека (hCG) — это стратегия, которую некоторые врачи используют, чтобы помочь сохранить внутрияичковый тестостерон, размер яичек и выработку сперматозоидов во время терапии. В этой статье объясняется лежащая в основе биология, что в действительности показывают первичные исследования, а также важный регуляторный контекст и аспекты безопасности, — всё это в качестве образовательной информации, а не медицинской консультации.

Как ТРТ влияет на фертильность и яички?

Ваши яички вырабатывают тестостерон и сперматозоиды по команде головного мозга. Гипоталамус выделяет GnRH, гипофиз выделяет лютеинизирующий гормон (LH) и фолликулостимулирующий гормон (FSH), и эти гонадотропины управляют клетками Лейдига (тестостерон) и клетками Сертоли (поддержка сперматогенеза). Когда Вы добавляете тестостерон извне, мозг ощущает избыток гормона и снижает активность системы посредством отрицательной обратной связи, уменьшая LH и FSH (Crosnoe et al., Transl Androl Urol).

Это подавление важно, поскольку выработка сперматозоидов зависит от очень высокой концентрации тестостерона внутри яичка, а не от его уровня в крови. В рандомизированном исследовании с участием 29 здоровых мужчин тестостерон энантат 200 мг/нед. плюс плацебо в течение трёх недель подавлял внутрияичковый тестостерон на 94% (с 1234 до 72 нмоль/л), при этом сывороточные LH и FSH снизились примерно до 5% и 3% от исходного уровня; авторы отметили, что сывороточный тестостерон составлял лишь около 1,2% от ITT (Coviello et al., JCEM 2005). В подтверждение этого механизма обзор по бесплодию, вызванному тестостероном и стероидами, отмечает, что в исследовании на крысах снижение ITT примерно на 80% вызывало резкое нарушение сперматогенеза; этот показатель получен на животной модели и приводится для иллюстрации того, насколько выработка сперматозоидов зависит от ITT, а не как подтверждённый порог для человека (руководство для врачей, PMC12112917).

Видимым следствием является уменьшение размера яичек. Тот же обзор сообщает об атрофии яичек примерно на 16,5%–30% при применении экзогенного тестостерона или анаболических стероидов, поскольку семенные канальцы (которые вырабатывают сперматозоиды) составляют примерно две трети объёма яичек. Исследования тестостерона, применяемого в контрацептивных дозах, показывают, насколько глубоким может быть этот эффект: в контрацептивном исследовании ВОЗ еженедельное введение 200 мг тестостерона энантата привело к азооспермии у 157 из 271 мужчины — суммарно 65% к шести месяцам (WHO Task Force, 1990). Это данные по мужской контрацепции, и их не следует воспринимать как точный показатель, который испытает каждый пациент на ТРТ, но они показывают, что один тестостерон может сильно подавлять выработку сперматозоидов. Если сохранение фертильности для Вас важно, этот компромисс стоит обсудить до начала терапии; наш обзор энкломифен в сравнении с ТРТ описывает другой подход, сохраняющий фертильность.

Что делает hCG и зачем сочетать его с тестостероном?

hCG близко имитирует LH. Эти два гормона имеют идентичную альфа-субъединицу и связываются с одним и тем же рецептором клеток Лейдига (LHCGR), а их бета-субъединицы тесно гомологичны; бета-субъединица hCG несёт дополнительный C-концевой пептид, который придаёт ему существенно более длительный период полувыведения из кровотока по сравнению с LH (Casarini et al., Endocrine Reviews 2018). Поскольку ТРТ заглушает сигнал LH гипофиза, введение hCG может выступить в роли LH-подобного стимула, чтобы клетки Лейдига продолжали вырабатывать тестостерон именно там, где образуются сперматозоиды.

Наиболее наглядные механистические данные получены из приведённого выше исследования Coviello. У этих 29 здоровых мужчин на тестостероне энантате добавление низких доз hCG через день поддерживало ITT дозозависимо в течение трёх недель: ITT находился примерно на 25% ниже исходного уровня при 125 МЕ, примерно на 7% ниже при 250 МЕ и примерно на 26% выше исходного уровня при 500 МЕ через день (Coviello et al., JCEM 2005). Это краткосрочное исследование по суррогатному маркеру у мужчин с нормальной репродуктивной физиологией, поэтому оно демонстрирует гормональный механизм, а не долгосрочные исходы фертильности.

Сценарий (популяция)	Влияние на внутрияичковый тестостерон
Тестостерон энантат 200 мг/нед. + плацебо, 3 нед. (29 здоровых мужчин)	на 94% ниже исходного уровня
+ ХГЧ 125 МЕ через день (то же исследование)	примерно на 25% ниже исходного уровня
+ ХГЧ 250 МЕ через день (то же исследование)	примерно на 7% ниже исходного уровня
+ ХГЧ 500 МЕ через день (то же исследование)	примерно на 26% выше исходного уровня

Источник: Coviello et al., JCEM 2005 (n=29 здоровых мужчин, 3-недельное исследование). Показатели применимы только к данной популяции и продолжительности.

Действительно ли ХГЧ помогает сохранить выработку сперматозоидов на фоне ТРТ?

Наиболее часто цитируемые клинические данные получены в небольшом ретроспективном исследовании. У 26 мужчин с гипогонадизмом (средний возраст 35,9 года), получавших ХГЧ по 500 МЕ внутримышечно через день одновременно с ТРТ, при среднем периоде наблюдения 6,2 месяца ни у одного пациента не развилась азооспермия, параметры спермы сохранялись на протяжении более года, а 9 из 26 способствовали наступлению беременности (Hsieh et al., J Urol 2013). Это обнадёживает и согласуется с механизмом действия, однако, будучи небольшим ретроспективным исследованием с коротким периодом наблюдения, эти данные носят скорее ориентировочный характер, чем являются окончательным доказательством, и не гарантируют результата для конкретного человека.

Стоит также понимать, что происходит без ЛГ-подобного стимула. После прекращения гормональной супрессии выработка сперматозоидов, как правило, восстанавливается по предсказуемому графику: интегрированный анализ 1549 здоровых эугонадных мужчин в 30 исследованиях контрацепции показал медианное время достижения концентрации сперматозоидов 20 млн/мл, равное 3,4 месяца, при этом у 67% восстановление наступало к 6 месяцам, у 90% — к 12 месяцам и у 100% — к 24 месяцам (Liu et al., Lancet 2006). Эти показатели восстановления получены у мужчин, прекращающих супрессию в исследованиях контрацепции, а не у пациентов на ТРТ, и не являются гарантией для какого-либо отдельного человека. Привлекательность ХГЧ заключается в возможности поддерживать функцию во время терапии, а не полагаться на восстановление после неё.

Одобрено ли применение ХГЧ вместе с ТРТ со стороны FDA?

Здесь важна аккуратность формулировок. Одобренные FDA препараты ХГЧ существуют (например, Pregnyl, Novarel и Ovidrel), однако одобренное показание для мужчин — это «отдельные случаи гипогонадотропного гипогонадизма (вторичного по отношению к недостаточности гипофиза) у мужчин», а также препубертатный крипторхизм; в инструкции отсутствует показание к применению вместе с заместительной терапией тестостероном или для сохранения фертильности во время ТРТ (Инструкция по применению Pregnyl, DailyMed). Иными словами, сочетание ХГЧ с ТРТ для поддержания фертильности или функции яичек является применением вне инструкции (off-label), определяемым врачом .

ХГЧ, предлагаемый через Revive, изготавливается аптекой индивидуального изготовления, лицензированной штатом, в соответствии с разделом 503A и не одобрен FDA; FDA не оценивало его на предмет безопасности, качества или эффективности. Стоит понимать и нормативный контекст: с 23 марта 2020 года ХГЧ перешёл в категорию биологических препаратов, регулируемых в соответствии с Законом PHS, что изменило путь компаундирования и доступность препарата (Уведомление FDA для компаундирующих аптек, 2020). После этого изменения доступность компаундированного ХГЧ резко снизилась: в опросе аптек индивидуального изготовления лишь 5 из 75 продолжали изготавливать ХГЧ, а 6 из 8 прекративших указали в качестве причины предписание 2020 года, тогда как одобренный FDA брендовый ХГЧ оставался доступным по более высокой цене (PMC10083688). Подобные данные о стоимости отражают общий контекст рынка США, а не цены Revive. Поскольку источник и нормативный статус любого конкретного препарата ХГЧ могут различаться, уточните у своего врача, какой именно препарат он назначает, как он изготовлен или одобрен и как регулируется.

Что нужно знать о тестостероновой составляющей схемы?

Тестостерон относится к контролируемым веществам Списка III (Schedule III) DEA; анаболические стероиды, фармакологически родственные тестостерону, были отнесены к Списку III Законом о контроле над анаболическими стероидами 1990 года, и в перечнях DEA препараты тестостерона (например, Depo-Testosterone) указаны среди веществ Списка III (Перечни контролируемых веществ DEA). Он требует действительного рецепта и реального диагноза. AUA рекомендует диагностировать дефицит тестостерона на основании как симптомов, так и двух отдельных измерений общего тестостерона в ранние утренние часы, при этом значение ниже 300 нг/дл считается обоснованной пороговой границей (Руководство AUA, 2018). Подробнее об этом пороговом значении см. в нашей заметке о том, является ли тестостерон контролируемым веществом и Руководство по дозировке ТРТ.

Постоянное наблюдение обычно включает контроль гемоглобина/гематокрита, ПСА и артериального давления. 28 февраля 2025 года FDA внесло изменения в маркировку для всего класса препаратов тестостерона: было удалено предупреждение о сердечно-сосудистых рисках в чёрной рамке по итогам исследования TRAVERSE, сохранено возрастное «Ограничение применения» (Limitation of Use) и добавлено обновлённое предупреждение об артериальном давлении на основании обязательных исследований по мониторингу (FDA, 2025). Одобренные FDA препараты тестостерона существуют, и лицензированный врач определит, что подходит именно Вам.

Часто задаваемые вопросы

Вызывает ли ТРТ бесплодие?

Поступающий извне тестостерон подавляет выработку гипофизом ЛГ и ФСГ, что снижает уровень внутритестикулярного тестостерона и может нарушать выработку сперматозоидов; в рандомизированном исследовании у здоровых мужчин один только тестостерон снизил уровень внутритестикулярного тестостерона на 94% за три недели (Coviello, JCEM 2005). Исследования тестостерона в контрацептивных дозах показывают высокую частоту подавления выработки сперматозоидов. Степень и обратимость различаются у разных людей, и это важный вопрос, который следует обсудить с врачом до начала терапии. Это образовательная информация, а не медицинская рекомендация.

Как ХГЧ помогает во время терапии тестостероном?

ХГЧ воздействует на тот же рецептор клеток Лейдига, что и ЛГ, и имеет более длительный период полувыведения, поэтому он может обеспечивать ЛГ-подобный стимул, который ТРТ в противном случае подавляет. В одном коротком исследовании у здоровых мужчин низкодозированный ХГЧ через день дозозависимо поддерживал уровень внутритестикулярного тестостерона (Coviello, JCEM 2005), а в небольшой ретроспективной серии у мужчин на ТРТ в сочетании с ХГЧ не наблюдалось азооспермии (Hsieh, J Urol 2013). Положительный эффект не гарантирован, и индивидуальные результаты могут отличаться.

Одобрено ли применение ХГЧ вместе с ТРТ со стороны FDA?

Нет. Одобренные FDA препараты ХГЧ существуют, но они одобрены для лечения гипогонадотропного гипогонадизма, обусловленного недостаточностью гипофиза, у мужчин и для препубертатного крипторхизма, а не для сохранения фертильности во время терапии тестостероном (инструкция Pregnyl, DailyMed). Сочетание ХГЧ с ТРТ для поддержания функции яичек или фертильности является применением вне инструкции (off-label) и определяется врачом. ХГЧ, предлагаемый через Revive, изготавливается по индивидуальному рецепту в соответствии с разделом 503A и не одобрен FDA; FDA не оценивало его на предмет безопасности, качества или эффективности. В 2020 году ХГЧ был переклассифицирован как биологический препарат, что изменило путь компаундирования и доступность, поэтому уточните у своего врача, какой именно препарат Вы получаете и как он регулируется.

Восстановится ли выработка сперматозоидов, если я прекращу ТРТ, вместо того чтобы использовать ХГЧ?

Часто, но не всегда, и по непостоянному графику. Интегрированный анализ здоровых мужчин в исследованиях контрацепции показал медианное восстановление до 20 млн/мл за 3,4 месяца, при этом у 90% — к 12 месяцам и у 100% — к 24 месяцам после прекращения супрессии (Liu, Lancet 2006). Эти показатели получены в исследованиях контрацепции, а не у пациентов на ТРТ, и не гарантируют восстановления для какого-либо отдельного человека. Некоторые врачи используют ХГЧ, чтобы попытаться поддержать функцию во время терапии, а не полагаться на последующее восстановление.

Какая доза ХГЧ используется вместе с ТРТ?

Единой одобренной дозы для этого применения вне инструкции (off-label) не существует. В опубликованных исследованиях использовалось 500 МЕ через день (Hsieh, J Urol 2013), а в исследовании по подбору дозы у здоровых мужчин тестировались 125, 250 и 500 МЕ через день (Coviello, JCEM 2005). Любую схему определяет лицензированный врач на основании Вашего обследования и наблюдения; не подбирайте дозу самостоятельно. Эта статья носит образовательный характер и не является рекомендацией по дозировке.

Является ли ХГЧ тем же, что и другие компаундированные препараты Revive?

Как и другие компаундированные препараты, такие как NAD+, серморелин и энкломифен, ХГЧ, предлагаемый через Revive, изготавливается лицензированной штатом аптекой в соответствии с разделом 503A и не одобрен FDA; FDA не оценивало его на предмет безопасности, качества или эффективности. Нормативный путь всё же отличается в одном отношении: в 2020 году ХГЧ был переклассифицирован как биологический препарат, что резко сократило доступность компаундированных форм, и наряду с этим существуют отдельные одобренные FDA препараты ХГЧ (такие как Pregnyl, Novarel и Ovidrel) для определённых показаний. Поскольку источник и нормативный статус могут различаться, уточните у своего врача, какой именно препарат ХГЧ назначается и как он регулируется.